铅门

状腺癌的碘-131治疗：三大哲学问题

陈立波 中华核医学分会 

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问题一

  碘-131治疗甲状腺癌是怎么回事儿？

    首先，我们需要了解什么是碘-131。我们都知道稳定性碘（碘-124）是我们人体必需的用于合成甲状腺激素的一种微量元素。而碘-131是在反应堆生产的碘-124的同位素之一。科学家们在研究中发现，碘-131和碘-124具有相似的生化特性，即均可被甲状腺来源的细胞摄取。其特别之处在于，在其自然衰变过程中可释放出有用的射线实现甲状腺癌和甲亢的诊断和治疗。

   其次，我们需要明白碘-131究竟是如何杀死甲状腺癌细胞的。分化良好的甲状腺癌细胞可以通过一个叫钠碘转运体（NIS）的蛋白选择性地将组织液里的碘-131主动转运到甲状腺癌细胞内，进而参与甲状腺激素合成途径而滞留在甲状腺癌组织内。通过靶向定位和持续照射，碘-131能够射杀分化良好的甲状腺癌细胞（如乳头状癌、滤泡状癌、Hurthle细胞癌）。

   最后，我们得搞清楚碘-131治疗甲状腺癌有什么价值。进入甲状腺和分化型甲状腺癌的碘-131通过发射β射线而产生辐射生物学效应来破坏甲状腺及分化型甲状腺癌组织可清除残留甲状腺组织，降低甲状腺癌复发风险及破坏残留、复发和转移灶。同时，它还可以发射能量为364keV的γ射线，通过医学影像设备进行成像，在实现对分化型甲状腺癌的定位和定性诊断的同时，实现对疾病的再分期、预后评估和治疗方案的调整（本技术已由我课题组在2008年发表于美国核医学学会官方杂志《核医学》上并成为美国甲状腺学会最xin指南的参考文献）。

由此不难看出，碘-131作为诊治一体化放射性药物，在分化型甲状腺癌的精准诊断和靶向治疗中发挥着至关重要的作用。

问题二

        何种情况需要碘-131治疗？        

   广义的分化型甲状腺癌术后碘-131治疗在实施过程中可细化为碘-131消融（俗称清甲）、碘-131辅助治疗和碘-131治疗（俗称清灶）三种目的、指征和方法不同的临床情形。当然，三种情形也存在一定的联系甚至重叠，可能会出现“两场芝麻一场打”甚至“三场芝麻一场打”的情形。比如，在进行首次碘-131治疗时，实际上同时完成了残甲消融甚至隐匿性肿瘤的辅助治疗。具体来说：

碘-131消融的目的在于破坏术后残留甲状腺组织以便于应用血清甲状腺球蛋白（Tg）和放射性碘扫描对疾病进行随访、监测和再分期。单纯碘-131消融适用于低复发危险度患者。我们推荐采用剂量范围为30-150毫居里的梯度剂量法进行碘-131消融。本技术已在2019年初由我课题组发表于美国甲状腺学会官方杂志《甲状腺》上。

碘-131辅助治疗的目的在于破坏未被影像学证实的分化型甲状腺癌病灶，即生化疾病，从而降低疾病特异性复发和死亡风险。碘-131辅助治疗适用于中高危患者。具体包括以下几种情形：

1.肿瘤侵犯至甲状腺外软组织且病灶已通过手术切除达到肉眼无残留；

2.肿瘤为高细胞型、弥漫硬化型等侵袭性组织学亚型；

3.术后病理提示转移性淋巴结超过5个或最da径≥3cm；

4.术后出现不明原因的高甲状腺球蛋白血症（本指征的确认工作已由我课题组于2020年5月发表于美国核医学学会官方杂志《核医学》上）。

我们认为100-150毫居里可能是碘-131辅助治疗的合适剂量。

碘-131治疗的目的在于破坏已被影像学证实的残留、复发及转移性分化型甲状腺癌病灶，从而提高患者的无进展生存甚至无疾病生存。碘-131治疗适用于无法手术或手术切除不完全的原发和转移性分化型甲状腺癌。基于现有文献，我们推荐碘-131治疗剂量范围为150-250毫居里。

当然，以上判断是基于现有文献的认识水平。随着甲状腺癌精准诊疗研究的不断深入，未来还将进行调整和优化。

问题三

          何时做碘-131治疗最hao？          

就目前现有的文献和临床经验来看，碘-131的治疗时机主要还是取决于治疗的目的。如果治疗的目的仅为残甲消融，我们通常建议患者在术后6个月内完成碘-131治疗；如果目的是为了治疗肿瘤残留/复发或转移，则建议在无禁忌的前提下尽早实施。

由于需要进行停服甲状腺素4周等准备，同时因为现有床位数有限，需要专业辐射防护病房，病房墙体用铅板或硫酸钡防护，门体铅防护门，患者需要在接受术后病情评估明确治疗指征并排除禁忌后提前和主治医生进行床位预约。

专家寄语

碘-131治疗是甲状腺癌综合治疗和全程管理中的关键环节之一，有相当一部分分化型甲状腺癌患者在术后需要接受碘-131治疗。近年来，随着甲状腺癌患病人数的增多，碘-131治疗越来越被广大患者所了解；但另一方面，甲状腺癌的碘-131治疗也很容易被患者误解，担心安全、继发肿瘤等问题。其实只要患者去正规的医院，找专业的医生做好评估并规范治疗，碘-131治疗对中高危甲状腺癌的临床获益是毋庸置疑的。关注健康，莫忘甲状腺！！  

--陈立波

文章来源：甲友天地

图片：甲友天地及veer

排版编辑：甲友天地

【中华核医学分会微信号】第741期

  图文编辑：尹宇振